Junto com o avanço da pandemia de novo coronavírus do País, que já atingiu mais de um milhão de brasileiros, é crescente a dificuldade dos usuários de planos de saúde de obter a autorização de cobertura de tratamento e de exames relativos à covid-19. Na primeira quinzena deste mês, 10% de todas as reclamações recebidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no período foram relativas a esse tipo de demanda. Foi a maior marca registrada desde o início de março, quando a pandemia chegou ao País, aponta a segunda edição do Boletim Covid-19 da ANS. O órgão monitora as reclamações dos usuários de planos de saúde a cada quinzena do mês e faz um recorte específico da covid-19.

Desde 1º de março até a primeira quinzena de junho, a ANS recebeu 4.701 reclamações de usuários de planos, destas 36% se referem a exames e tratamento para o novo coronavírus, 43% dizem respeito a outras assistências afetadas pela pandemia e 21% estão relacionadas a temas não assistenciais.

Segundo Fernando Capez, secretário de Defesa do Consumidor do Estado de São Paulo e diretor executivo da Fundação Procon-SP, a obrigação do plano de saúde de reembolsar ou cobrir o exame para a detecção da covid-19 é “indiscutível”. “Isso está expresso na resolução 453 da ANS, desde que seja apresentada uma requisição médica ou atestado.”

Já em relação à cobertura do tratamento de covid-19 pelos planos, a situação é mais complicada. “Com é uma doença que não existia, não há uma cláusula no contrato de seguro saúde vigente prevendo a cobertura de um tratamento, que é dispendioso e que requer muitos dias de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)”, observa. A saída, neste caso, diz o secretário, é a negociação.

A recomendação do Procon-SP é que a pessoa afetada faça uma reclamação eletrônica no órgão de defesa do consumidor para que seja iniciada a negociação  com o plano de saúde, apesar de não existir uma determinação expressa e específica no contrato. A argumentação a ser usada pelo Procon para negociar com os planos de saúde estará baseada em dois princípios. O primeiro é que é que o consumidor é a parte mais vulnerável da disputa. O segundo princípio é a imprevisibilidade do evento.

“A imprevisibilidade somada à vulnerabilidade permitem que se crie uma discussão mesmo que as empresas não tenham se comprometido e pactuado fazer a cobertura no contrato”, explica Capez. Até agora o Procon-SP não recebeu queixas a respeito. O secretário lembra que normalmente as reclamações contra planos de saúde seguem a via judicial e raramente passam pelo Procon.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) diz, por meio de nota, que “é preciso ponderar que o registro de queixa por parte do beneficiário não quer dizer que a reclamação seja efetivamente procedente. As operadoras eventualmente as contestam e em muitas ocasiões demonstram ter razão.”

A entidade acrescenta também que “casos pontuais podem não alcançar o nível de excelência esperado pelos beneficiários de planos de saúde, porém entende que essa não é a regra do setor.”

Ocupação de leitos

Apesar das dificuldades para obter sinal verde na cobertura de tratamentos de covid-19, os usuários de planos de saúde diagnosticados com a infecção ampliaram a ocupação dos leitos oferecidos pelos planos. A taxa de ocupação de leitos comuns e de UTI alocados para covid-19 não para de crescer nos últimos meses. Estava em 8% e fevereiro, saltou para 39% em março, foi para 41% em abril e atingiu 61% em maio, o último dado disponível.

No mês passado, a taxa de ocupação de leitos destinados à covid-19 superou a dos demais atendimentos em UTI, com 65% de ocupação. Nos leitos comuns destinados à pandemia, a ocupação foi de 58%. Nas internações voltadas para os demais procedimentos, a ocupação de leitos comuns e de UTI foi de 61%, aponta o Boletim da ANS. No mês passado, 41% total de leitos dos planos de saúde, comuns e de UTI, estavam alocados para covid-19, ante 34% no mês anterior e 18% em março, refletindo a disseminação da doença.

Telemedicina

Um ponto que chama atenção no relatório da ANS é que 30% das operadoras de saúde de pequeno e médio portes já estão oferecendo aos beneficiários serviços de telemedicina para algumas especialidades. A intenção é disponibilizar esse atendimento como alternativa às consultas presenciais neste momento de isolamento social.

De acordo com a ANS, muitas operadoras relataram experiências positivas com atendimentos nas áreas de psicologia e psiquiatria, voltadas para a linha de saúde mental durante a pandemia. Há empresas que criaram canais específicos para telessaúde direcionados a covid-19 e investiram em plataformas direcionadas, além de colocarem em operação canais de atendimento via 0800, telefone e por meio de aplicativos de mensagens.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

O plano pode negar a realização do exame para detecção do coronavírus?

Não. A ANS incluiu o teste no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos, mas o exame será feito apenas quando houver orientação médica.

Precisei fazer o exame fora da rede credenciada. Tenho direito ao reembolso?

Sim. Em casos de urgência e emergência ou caso o teste não esteja disponível, o beneficiário pode fazer a solicitação e o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 dias.

O plano deve pagar medicamentos que o paciente diagnosticado necessitar?

Ainda não há um tratamento para o coronavírus, mas despesas com medicamentos tomados durante a internação e exames, como tomografias, devem ser cobertos pelo plano. O plano de saúde não é responsável pelos remédios que o paciente vai tomar em casa.

Quem devo procurar em caso de queixas ao meu plano de saúde?

O ideal é sempre iniciar procurando a operadora, principalmente se for situação de urgência. Caso não seja resolvido, pode-se acionar o Procon ou a ANS. Em casos graves, é possível ajuizar ação no Juizado Especial Cível.