A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de sua Ouvidoria, divulga nesta segunda-feira (25/10) a oitava edição do REA Ouvidorias: Relatório do Atendimento das Ouvidorias Ano Base: 2020. O documento traz compilados os dados de atendimento das ouvidorias de operadoras de todo o país apresentando os principais temas demandados, os prazos de resposta na finalização das manifestações e o status das recomendações feitas às operadoras no ano anterior.
“A atuação das ouvidorias é um importante meio para a resolução mais ágil da situação do beneficiário e também para se evitar que o conflito chegue a outras instâncias”, salienta o ouvidor substituto da ANS, João Paulo Araújo.
Pela Resolução Normativa nº 323/2013, a ANS determina que as operadoras tenham estruturas de ouvidoria de acordo com seu porte e que anualmente informem à Agência os dados de atendimento para a produção deste relatório e para acompanhar os impactos da norma no mercado de saúde suplementar. Nesta edição do REA-Ouvidorias o percentual de operadoras que enviaram os dados foi o maior desde 2017, correspondendo a 90,5% das operadoras. Essa porcentagem corresponde a 99,3% dos beneficiários de planos de saúde.
Requerimento de Reanálise Assistencial
Um dos principais tópicos abordados no REA-Ouvidorias é o Requerimento de Reanálise Assistencial, ou seja, quando a operadora nega alguma cobertura ao beneficiário ele pode recorrer à ouvidoria da operadora.
Ao todo, 334 operadoras tiveram, juntas, 72.731 ocorrências desse tipo de requerimento em 2020. O relatório mostra que 26,6% dos pedidos foram revertidos, ou seja, as operadoras reverteram a negativa inicial e atenderam ao pleito do beneficiário. Isso significa que mais de 19 mil beneficiários não precisaram nem mesmo abrir demanda na ANS.
Na tabela abaixo é possível verificar por tipo de operadora quais as que mais reverteram suas decisões iniciais.
Manifestações típicas de ouvidoria
A atividade de uma ouvidoria deve, na sua a essência, receber e dar tratamento, efetivo e tempestivo às manifestações encaminhadas pelos usuários dos serviços. Esse tipo de demanda foi relatado por mais de 68% das operadoras, que abrangem 97,3% do total dos beneficiários de planos de saúde. Este tipo de dado demonstra que quase a totalidade dos usuários do setor de saúde suplementar é atendida por operadoras que disponibilizam unidade de ouvidoria acessível e ativa.
Recomendações de melhorias
A ANS também determina que as ouvidorias das operadoras sejam vinculadas diretamente ao representante legal da operadora e que o ouvidor não seja parte do Serviço de Atendimento ao Cliente, justamente para que se haja independência e efetividade na sua atuação. Diante disso, as operadoras tiveram a chance de informar quais recomendações de melhorias elas fizeram. O REA destaca algumas como: uso de linguagem menos técnica, mapeamento da jornada do cliente para melhorar o atendimento, canais de atendimento mais interativos entre outras.
Ainda nesse item, o Relatório também ressalta que as operadoras estão implementando as recomendações feitas pelas ouvidorias. Em 2019, 420 ouvidorias sugeriram melhorias e, dessas, 396 operadoras atenderam ou estão em fase de atendimento.
Tempo de resposta
A ANS fixou um prazo de sete dias úteis para que as ouvidorias respondam ao demandante de maneira conclusiva, sendo admitida a pactuação de prazo maior, até 30 dias úteis, quando se tratar de casos de maior complexidade, devidamente justificados. Apenas 1,7% das ouvidorias tiveram tempo médio de resposta fora do prazo e por isso terão acompanhamento ativo por parte da Ouvidoria da Agência.
Para Araújo, o REA deve servir como um balizador para que as empresas comparem seus próprios dados com os resultados globais, de acordo com o porte da operadora, o segmento ou a modalidade em que atuam.
“Nota-se comprometimento cada vez maior das operadoras com a entrega e a exatidão dos formulários do REA-Ouvidorias, o que é de grande valia para a ANS que utiliza os dados para avaliar os impactos da RN nº 323/2013. No entanto, este conjunto de dados pode e deve ser utilizado pelos gestores das operadoras para guiar algumas de suas resoluções”, conclui o ouvidor substituto da ANS.
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