A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de sua Ouvidoria, divulga o Relatório do Atendimento das Ouvidorias – REA 2019 (ano base 2018). O documento é resultado da compilação e análise dos dados enviados pelas ouvidorias das operadoras de planos de saúde sobre os atendimentos realizados em 2018, apresentando os principais temas demandados, os prazos de resposta na finalização das manifestações e o status das recomendações feitas às operadoras no ano anterior.

Do total de operadoras em atividade no país em 2018, 96,4% possuíam unidades de ouvidoria cadastradas, totalizando 1.175 operadoras cumpridoras da Resolução Normativa – RN nº 323/2013, pela qual a Agência determinou às operadoras a criação de estruturas de ouvidoria e o envio do REA-Ouvidorias. Juntas, essas operadoras reuniam em 2018 99,9% do total de beneficiários de planos de assistência médica e/ou exclusivamente odontológica, que tiveram garantido o direito de acionar a ouvidoria de sua operadora para manifestar-se sobre o serviço prestado.

Foram recepcionados pela Ouvidoria da ANS 1.050 relatórios de ouvidorias, sendo considerados para análise 987 (63 apresentaram dados inconsistentes). Desse total, 644 ouvidorias relataram o recebimento de pelo menos uma manifestação típica de ouvidoria. Juntas, elas contabilizaram 425.080 manifestações de seus 66,9 milhões de beneficiários, resultando em uma Taxa de Demandas de Ouvidoria (TDO) geral igual a 6,3 – o que significa que esse conjunto de ouvidorias recebeu 6,3 demandas para cada grupo de 1.000 beneficiários.

Também é papel das ouvidorias das operadoras, de acordo com a RN nº 395/2016, atender demandas de reanálise assistencial, que são feitas por beneficiários após uma negativa de cobertura por parte da operadora. Desta forma, 32,4% das ouvidorias relataram ter recebido esse tipo de requerimento. Seguradoras (77,8%) e Cooperativas Médicas (66,9%) são as modalidades com maior percentual de reanálises assistenciais.

Análise das manifestações dos beneficiários

Dos 987 relatórios considerados foi registrado o recebimento de 425.080 manifestações de beneficiários junto às ouvidorias das operadoras em 2018. Estas se concentram em reclamação (58,8%) e consulta (34,4%). Apenas 7,1% são denúncias, elogios ou sugestões. Em comparação com o exercício anterior (2017), de modo geral, o total de manifestações diminuiu 17,8%, enquanto o número de reclamações aumentou 13,4%.

Os temas mais frequentes das manifestações recebidas pelas ouvidorias das operadoras foram: financeiro (24,4%), rede prestadora (21,2%), SAC (19,6%), administrativo (18%) e cobertura assistencial (16,9%).

Análise das reclamações dos beneficiários

A análise das reclamações recebidas pelas ouvidorias em 2018 demonstrou que 29,2% referem-se a temas financeiros, 26,1% a rede prestadora, 21% a administrativo, 16,7% a cobertura assistencial e 7% a SAC. Medicina de Grupo, Cooperativa Médica e Administradora de Benefícios são as modalidades de empresas mais reclamadas.

Os reclamantes mais frequentes possuem contrato do tipo coletivo empresarial (42,8%), seguidos pelos que possuem contrato individual/familiar (28,3%) e coletivo por adesão (21,6%).

Prazo de resposta ao beneficiário

A RN nº 323/2013 da ANS fixou o prazo de resposta conclusiva da ouvidoria da operadora ao demandante como não superior a sete dias úteis, sendo admitida a pactuação de prazo maior, não superior a 30 dias úteis, nos casos excepcionais ou de maior complexidade, devidamente justificados. Nesse sentido, de acordo com o relatado pelas ouvidorias das operadoras, em 2018, 91,3% das unidades concluíram suas demandas dentro do prazo de até sete dias úteis estabelecido no normativo, e 7,9% relataram a conclusão de suas demandas dentro do prazo pactuado.

A partir das manifestações recebidas e do contato direto com os usuários dos serviços prestados pelas operadoras, as ouvidorias podem propor medidas para aprimorar o processo de trabalho das empresas e corrigir possíveis falhas. Entre as recomendações de melhorias feitas pelas ouvidorias e apontadas nos relatórios enviados à ANS, destacam-se: dar maior publicidade aos canais da ouvidoria; incentivar os beneficiários a se manifestarem; promover maior interação com o SAC; e investir na comunicação entre beneficiários, rede credenciada e operadora.

Confira aqui a íntegra do REA-Ouvidorias 2019.