O IESS conduziu, junto com a  PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, entre agosto de 2017 e 2018, o estudo inédito “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que apresenta um conjunto de medidas regulatórias e legislativas, além de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência, necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil. De acordo com o levantamento, só em 2016 o total de gastos em contas hospitalares relacionados a fraudes foi de R$ 20 bilhões, o que responde por 15% das despesas assistenciais da saúde suplementar brasileira.

O estudo deixa ainda mais claro, é evidente que o setor precisa instituir mecanismos efetivos de controle e transparência para combater as fraudes. Além de mapear o que está sendo feito nesse sentido e propor novas soluções, o trabalho também apresenta uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público e aborda ações capazes de desestimular essas práticas.

Entre elas, o IESS propôs agenda a ser conduzida pelo Poder Público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema, como o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade profissional e de fornecedor. Claro, além da criminalização de determinadas práticas, é preciso repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população.

O material ainda aborda práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor. Há também a apresentação de medidas aplicadas nos Estados Unidos, México e África do Sul para servir de parâmetro ao Brasil.