Existindo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Com base no entendimento firmado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo na Súmula 102, o juiz Mário Sergio Menezes, da 3ª Vara Cível da Comarca de São Paulo, concedeu pedido de tutela de urgência para obrigar uma operadora de plano de saúde a custear tratamento de fonoaudiologia a criança com transtorno do espectro autista.
A decisão foi provocada por ação movida pelo advogado Kaio Cesar Pedroso. O Ministério Público também se manifestou pela concessão da tutela de urgência.
No caso concreto, a criança teve o tratamento interrompido por falta de pagamento do plano de saúde do qual é conveniado ao médico que o tratava. A inadimplência da operadora em relação aos serviços da profissional de saúde já durava seis meses e para não interromper o tratamento os responsáveis pela criança tiveram que arcar com as sessões.
Ao analisar o caso, o magistrado apontou que os autores demonstraram a necessidade de concessão da tutela de urgência, pois evidenciam que a manutenção do tratamento com a fonoaudióloga assegurará o bem-estar e melhoria da qualidade de vida da criança. Diante disso, determinou a imediato custeio por parte do plano do tratamento.