Diz uma coisa: antes de contratar um plano de saúde você escolhe pelo valor das mensalidades ou pela rede de serviços que ela oferece?
Preço é importante, até porque a rede credenciada de serviços oferecidos, muitas vezes está associada a ele.
A qualidade da rede de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios passa a credibilidade e confiança nas horas em que precisar e por isso, o consumidor prefere pagar um pouco mais por isso.
Há três formas distintas de acesso aos serviços de saúde contratados com a operadora:
A primeira dá ao consumidor a liberdade de escolher os profissionais e rede de serviços de saúde de referência e a operadora apenas reembolsa os valores que ele pagou, no limite do que foi estabelecido em contrato, na forma do seguro-saúde;
A segunda o consumidor tem à sua disposição a rede conveniada de serviços e hospitais contratados pela operadora sem restrição alguma. Aqui, a operadora disponibiliza os serviços próprios de saúde;
Na terceira hipótese, o consumidor tem à sua disposição a rede de serviços de saúde credenciados pela operadora, onde os profissionais e serviços são contratados por ela, mas não são dela.
É importante você estar por dentro disso pois numa eventual ocorrência de erro médico que vier a lhe gerar prejuízo, nem sempre a operadora será a responsável.
Mas também é importante saber que, independentemente do tipo de contratação, a operadora deve manter a qualidade dos serviços de saúde que oferece: seja por meio de referência, credenciamento ou rede própria, o nível de atendimento e estrutura de serviços de saúde devem ser mantidos durante toda a contratação.
O art. 17 da Lei Geral de Planos de Saúde estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com o consumidor, até mesmo em caso de substituição.
Tal dever não se restringe a hospitais, mas a médicos, clínicas, laboratórios, enfim: toda a rede de serviços de saúde oferecida ao consumidor.
E olha só: quando houver a necessidade de substituição de tais serviços cumpre a operadora comunicar o consumidor com antecedência mínima de 30 dias.
A boa-fé (honestidade) deve ser preservada pela operadora, uma vez que ela foi inicialmente escolhida em razão da rede de parceria de saúde conveniada, considerando a importância de o consumidor contar com tais serviços de qualidade.
Não é justo que a operadora se sirva de uma rede de alto nível de saúde para angariar mais clientes e depois, sem comunicar o consumidor (ou mesmo comunicando), ofereça serviços de saúde incompatíveis com o que foi contratado no início, para lucrar mais.
A operadora que altera a rede de serviços de saúde sem comunicar antecipadamente o consumidor falta com o dever de confiança contratual incorrendo por isso em conduta abusiva ao surpreender o paciente no momento de sua maior necessidade.
Imagine o que seria do consumidor que precisa de cirurgia com o hospital e médico de sua confiança e a operadora nega o tratamento por não dispor mais daquele hospital ou médico que o paciente já tratava?
Tal ocorrência enseja inclusive a reparação por danos materiais e morais e já foi levado à atenção do nosso judiciário para reconhecer tais direitos ao consumidor prejudicado.
Por outro lado, não cabe à operadora garantir custos com serviços de saúde além do que foi contratado. É por isso que o consumidor não pode exigir dela reembolso de valores com profissionais de sua escolha acima do limite contratual.
E no tocante a reembolso é bom esclarecer o seguinte:
O reembolso será parcial se o consumidor escolheu médico e hospital fora da rede conveniada.
Caso contrário, não havendo cobertura do tratamento de saúde na região do contrato, com médico especializado, a operadora deve fazer o custeio total dos serviços necessários para o restabelecimento da saúde do paciente, porque cumpre à operadora o dever de manter ou garantir saúde.
Portanto, durante o contrato de plano de saúde devem ser observadas as exigências de se manter o nível de qualidade entre o prestador de serviço oferecido e o substituto e a comunicação antecipada ao consumidor de 30 dias.
Tais observações dizem respeito aos consagrados princípios da informação e transparência, que falam alto aqui e devem ser considerados. Até porque, os preços pagos pelo consumidor (que não são baixos), devem lhe assegurar o nível de excelência pelos serviços ao longo de todo o contrato.