Ter um plano de saúde individual não é só um desejo da população brasileira. É uma necessidade, em especial para muitos dos 14 milhões de brasileiros desempregados. No entanto, poucas operadoras oferecem o produto. E o preço raramente cabe no apertado orçamento familiar. Como consequência, o Sistema Único de Saúde (SUS) passou a ser a única opção para muitos nessa situação. Com recursos públicos cada dia mais escassos, ter uma solução para a saúde suplementar torna-se um tema urgente para todos os envolvidos, que, sem exceção, se queixam da atual dinâmica do setor.

Consumidores querem ser mais bem atendidos; operadoras de saúde exigem respeito aos contratos; a agência reguladora opera para garantir direitos e deveres; prestadores de serviços pleiteiam melhor remuneração e o governo, que deve garantir saúde universal, de acordo com a Constituição, quer desafogar o SUS. O desgaste é tamanho que há vários projetos na Câmara dos Deputados e no Senado. Desde os que pedem mudanças na Lei 9.656/98, que regula o setor, até o Projeto de Lei do senador José Reguffe (sem partido-DF) que visa obrigar as operadoras de saúde a vender planos individuais.

José Claudio Ribeiro Oliveira, superintendente jurídico da Unimed do Brasil, uma das poucas que ainda ofertam planos individuais, afirma que as discussões estão mais focadas nas consequências do que na causa do problema. “As operadoras não vendem planos individuais por duas questões. Uma é o reajuste controlado pela ANS, que sempre é menor do que os índices dos custos médicos. E outra é a judicialização.” Cerca de 25% de toda as ações do Judiciário envolvem saúde.

O diretor-executivo da Federação Nacional de Planos de Saúde (FenaSaúde), José Cechin, informou em audiência pública promovida no último dia 20 que, de 2007 a 2016, o reajuste de preços feitos pelas operadoras de planos de saúde foi de 115,4%, diante da inflação de 74,7% (IPCA), mas destacou que a despesa assistencial per capita paga pelas operadoras aumentou 158,7%.

Cechin cita, entre os itens mais judicializados, os contratos antigos; reajustes anuais e por mudança de faixa etária; negativas de coberturas; mudanças na rede credenciada; aposentados e demitidos; carências; e reembolsos. “Para mitigar a judicialização é preciso mudar a lei para tornar mais claras as coberturas em situações de urgência e emergência e a exclusão de cobertura de tratamentos não-contratados ou de caráter experimental”, afirma.

Todos concordam que é preciso mudar. Para quem acaba de chegar e olha o setor como um bom nicho de negócios no futuro, o melhor caminho é o equilíbrio. Philippe Jouvelot, CEO da AXA, uma das maiores seguradoras do mundo, já investiu pesado em pesquisas sobre a saúde suplementar no Brasil. “Não temos planos de atuar em saúde individual no momento”, diz ele, sem descartar o interesse em um futuro próximo. Para Jouvelot, repassar um aumento de preço ao consumidor maior do que ele teve em seu orçamento é um dos principais problemas do desequilíbrio. Em sua visão, não se trata de uma inflação médica e sim, de uma mudança no consumo. Médicos passaram a pedir mais exames para se livrar de acionamentos por má conduta, clientes se auto diagnosticam e vão direto para um especialista sem antes passar por um generalista que poderia resolver a questão.

“Não ter esse controle de custos causou o desequilíbrio, que foi seguido do fim das vendas dos individuais”, diz o executivo. Sem novos entrantes, a carteira passou a contar com clientes cada dia mais velhos e que, por uma razão óbvia, demandam mais serviços médicos e hospitalares. “No total, entre planos individuais e empresariais, foram mais de 4 milhões de procedimentos por dia em internações, consultas, exames, terapias e serviços odontológicos durante 2016. A queda de 1,5 milhão de consumidores em razão do desemprego não levou à diminuição da quantidade de procedimentos pagos pelas operadoras”, afirma a presidente da FenaSaúde, Solange Beatriz Palheiro Mendes.

“Importante entender que não basta obrigar as operadoras a terem produtos, ofertá-los e comercializá-los. O principal aqui é qual o valor mensal que será cobrado”, alerta Rafaella Matioli, diretora técnica de saúde e benefícios da Aon Brasil. Para a advogada Angélica Carlini, especializada em saúde, “o que o governo e a sociedade precisam entender é que, para alterar o sistema vigente na saúde suplementar, não existem caminhos rápidos e indolores. Precisamos repensar e modificar a estrutura do setor e, consequentemente, a Lei 9.656, de 1998. Por medida provisória teremos mudanças ancoradas no histórico autoritarismo que permeia a atuação do Estado brasileiro em todas as épocas e que precisa ser substituído por eficiência e objetividade”, diz.

A opção de todos tem sido caminhar juntos nas discussões. “ANS, seguradora, operadoras e clientes certamente encontrarão uma forma do uso mais equilibrado do sistema”, defende o CEO da AXA. Uma das medidas que ajudaram muito o sistema de saúde em outros países foi a adoção do médico de família, similar ao adotado pelo SUS. Isso ajudaria a direcionar prestadores e médicos à saúde básica e preventiva, e não à saúde de alta complexidade, como é hoje, evitando a submeter, de forma desnecessária, pacientes a exames que apresentam riscos. Investir na prevenção da saúde com o auxílio da tecnologia também é um ponto alto dos debates.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que não cabe ao órgão regulador comentar proposta de medida provisória e informa que cumpre a legislação vigente. De acordo com as normas do setor de planos de saúde, não há obrigatoriedade com relação à oferta de planos de saúde individual/familiar por parte das operadoras. No entanto, caso a operadora tenha planos individuais registrados na ANS, não pode negar a venda aos consumidores. “A ANS entende que a opção de vender ou não planos individuais e coletivos é uma decisão estratégica de cada operadora”, afirmou a agência em nota.

Mitigar o desperdício, a fraude e o risco de judicialização, com um sistema mais fluido, transparente e com contratos claros já derrubaria o preço atual em no mínimo 30%, além de estimular a livre concorrência do setor em benefício do consumidor, afirmam os especialistas. “Sem propósitos claros e transparentes, a discussão é estéril e desnecessária. Não será proveitosa e tampouco resultará em maior eficiência do setor”, diz Angelica.