A juíza Patrícia Dias Bretas, em auxílio no Núcleo de Aceleração de Julgamentos e Cumprimento de Metas de 1ª Instância (NAJ), determinou que a Unimed custeie o tratamento de uma mulher vítima de queimaduras de segundo e terceiro graus. A magistrada entendeu que a negativa do plano de saúde é injustificada, uma vez que demonstra a urgência da intervenção, que deve ser feita para dar condições essenciais à vida e a saúde do paciente.
A parte autora foi vítima de produto combustível, sendo internada no Pronto Socorro de Queimaduras de Goiânia. Os ferimentos foram graves e atingiram 10% da superfície corporal. Em 30 de maio de 2020, a paciente evoluiu com piora do padrão respiratório, o que, dado o cenário de pandemia pelo vírus SARS-COV-2, a infecção por Covid-19 não pôde ser afastada e por isso os médicos decidiram transferi-la para terapia intensiva no Hospital São Francisco, também de Goiânia, onde havia leito de isolamento respiratório disponível.
Ao ser notificada extrajudicialmente, a ré respondeu, apontando que era necessário transferir a paciente para hospital da rede credenciada, ao que sugeriu o Hospital de Queimaduras de Anápolis, especializado nesse tipo de atendimento. Uma vez mantida a paciente no hospital em que se encontra, haveria, segundo aponta a ré, óbice ao deferimento do pedido, uma vez que o hospital em que a autora se encontrava não era coberto pelo contrato assinado.
Ocorre que, embora ainda tenha sido internada, a Unimed se recusou a custear as despesas específicas quanto às queimaduras e sugeriu “a transferência para o Hospital de Queimaduras de Anápolis, especializado nesse tipo de atendimento, muito embora conste nos sistemas que já houve a transferência da beneficiária para o Hospital São Francisco de Goiânia”, conforme consta notificação juntada aos autos.
Ao analisar os autos, a magistrada argumentou que, conforme diz o artigo 1º, § 1º, “b”, da Lei 9.656/98, os planos de assistência à saúde se submetem à Agência Nacional de Saúde, ANS, e oferecem tratamento em rede credenciada ou referenciada. Ressaltou que, embora, o tratamento tenha que ser realizado em clínica fora da área de cobertura, no entanto, a Resolução Normativa nº. 259/11 da ANS já garante que, na hipótese de haver indisponibilidade de serviço na área geográfica abrangida pelo contrato, o plano poderá adotar duas medidas, tais como oferecer prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município e prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
De acordo com a magistrada, não houve a opção por hospitais fora da rede credenciada, pelo contrário, a transferência só ocorreu pois o quadro de saúde da autora era preocupante, tendo em vista as queimaduras e a ameaça de infecção por Covid-19. “Somos de pleno acordo que a paciente necessitou de tratamento especializado na época da queimadura, e, diante da piora clínica, ficou clara a necessidade de UTI para cuidados intensivos e restabelecimento da saúde da requerente, amparadas por uma necessária expertise de toda a equipe multidisciplinar envolvida”, frisou.
A juíza entendeu que a recusa do plano de saúde consubstancia ato ilícito, nos termos do artigo 186 do CC, capaz de acarretar danos morais à parte. “A súmula 15, do TJGO, prevê que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, enseja reparação a título de dano moral”, pontuou. Diante disso, atendendo aos princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa, arbitrou indenização no importe de R$ 7 mil. Processo número 5274627-23