A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrou, só em 2022, 86.396 reclamações de pacientes que tiveram atendimento negado por planos de saúde. Em dois anos, esse número praticamente dobrou, já que, em 2020, foram feitos 43.876 registros dessa natureza. Veja a tabela a seguir:
Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia decidido que o rol de cobertura dos convênios deve permanecer taxativo. Isso significa que, na prática, os planos não precisam custear tratamentos que estão fora da lista da ANS.
Após a decisão, um grupo de trabalho na Câmara dos Deputados, formado por Luis Miranda (Republicanos-DF) e outros 16 congressistas, elaborou o PL 2033/2022, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos na lista. Ou seja, altera o rol para caráter exemplificativo.
O presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira (PP-AL), disse na última 5ª feira (14.jul) que pretende votar o texto na primeira semana de agosto. Segundo ele, no entanto, a proposta depende da construção de um acordo com o presidente do Senado, Rodrigo Pacheco (PSD-MG).
Tratamentos de autismo
Uma das discussões acerca do rol taxativo é que ele não abarcaria tratamentos importantes para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A Intervenção em ABA (Análise do Comportamento Aplicada), por exemplo, método comprovado cientificamente como a forma de intervenção mais bem-sucedida para autistas, não está nos procedimentos previstos pela ANS.
Contudo, a ANS determinou que, a partir de 1º de julho deste ano, os planos de saúde devem garantir cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido e considerado adequado por médicos, nos casos de pacientes com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento. Além disso, desde o ano passado, a ANS garante sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia a pacientes com estes transtornos.
Para o Instituto Lagarta Vira Pupa, que apoia mães e famílias de pessoas com deficiência, a inclusão no rol de procedimentos da ANS da cobertura ilimitada de terapias para TEA, de acordo com metodologia solicitada pelo médico assistente, é um avanço. Permanece, entretanto, a dúvida em relação à qualidade dos atendimentos.
“É bastante comum que os planos de saúde encaminhem os pacientes autistas para clínicas conveniadas, nas quais diversas vezes não existem profissionais qualificados e com experiência nas abordagens adequadas”, afirma Cami Veiga, coordenadora do Lagarta Vira Pupa no Rio Grande do Sul.
“Muitas famílias optam por pagar por terapias com profissionais especializados de sua escolha e solicitar reembolso às operadoras, situação não mencionada na resolução que inclui as terapias específicas para TEA, e que é um dos grandes motivos das judicializações”, explica Veiga, que também tem um filho autista de 8 anos de idade.
“O rol exemplificativo se faz portanto indispensável e é importante que as famílias de pessoas autistas mantenham em mente que, como todas as outras pessoas, autistas também adoecem, podem vir a precisar de medicações de difícil acesso, internações e outros procedimentos que não constam no rol”, ressalta a coordenadora.
O que diz a ANS
Segundo a ANS, o rol é taxativo porque a Agência estabelece tecnologias em saúde que não podem ser negadas pelas operadoras, sob pena de serem multadas ou de terem a comercialização de planos suspensa. Hoje, essa lista conta com 3.368 itens que atendem às doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
“É importante que se diga que a elaboração do Rol é uma das principais conquistas consagradas em lei no mercado de plano de saúde: antes da Lei 9.656/1998 não existia rol de coberturas obrigatórias abarcando a assistência para as doenças e tampouco havia agência reguladora com o papel específico de fiscalizar o seu fiel cumprimento”, disse a ANS, em nota, ao SBT News.
“A ANS vem aprimorando sistematicamente o rito através do qual o rol é atualizado, tornando-o cada vez mais dinâmico, acessível e célere”, afirma a Agência. “Só neste ano, ocorreram nove atualizações do Rol, através das quais houve inclusão de 24 itens, entre exames, tratamentos e medicamentos, além de outras atualizações”, explica.