A saúde suplementar passa por um momento de ajuste. O custo crescente com inovações tecnológicas, desperdícios, remuneração por procedimento e fraudes são os fatores que influenciam o aumento dos gastos com a saúde privada. Representantes do setor e especialistas não têm dúvidas de que é preciso mudar esse quadro. Em 2016, por exemplo, mesmo com a perda de 1,37 milhão de participantes, a margem operacional das empresas teve queda de 0,48%. As despesas somaram R$ 131,6 bilhões, enquanto as receitas totalizaram em R$ 131 bilhões, aponta a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Sem mudanças estruturais, o mercado de saúde suplementar pode se tornar insustentável. “As empresas estão sufocadas financeiramente. Se a situação se mantiver por mais uma década, o setor não sobreviverá”, diz o diretor-executivo da entidade, Antônio Carlos Abbatepaolo. Na avaliação dele, só em 2020 as operadoras recuperarão o número de beneficiários de 2014, de mais de 50 milhões.

A Abramge, junto com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), discute um novo modelo de negócios. A ideia é remunerar hospitais e clínicas não mais pela quantidade de procedimentos feitos, mas pela qualidade do serviço. Hoje, quanto mais insumos são utilizados, maiores são os gastos para as operadoras, inclusive com eventuais desperdícios, fraudes e abusos, tratamentos excessivos, sobrepreço, ou outras formas. A ideia é padronizar, com modelos de pacotes, como ocorre em outros países.

Com os investimentos em tecnologia elevando os custos médico-hospitalares, insistir no atual modelo implica aumentos de despesas para as operadoras, que inevitavelmente continuarão sendo repassados aos consumidores. A ideia é promover um sistema que reúna grupos de pacientes com as mesmas doenças e perfis médicos para estabelecer um valor fixo a ser pago pelo tratamento. “A intenção é que haja um direcionamento mais ou menos obrigatório, que dependerá de uma regulamentação”, destaca Abbatepaolo.

Para a presidente da FenaSaúde, Solange Beatriz Mendes, a redução de custos passa pelo combate às fraudes, por um rol de procedimentos mais contidos e por adaptações à capacidade de pagamento da população – como os planos de saúde populares, proposta do governo Temer para reduzir os gastos com saúde pública e a pressão sobre o Sistema Único de Saúde (SUS). “Sem mudanças, os preços irão para um patamar que a maioria das famílias não terá condições de pagar”, diz ela.

Apesar de não haver um modelo definido em relação aos planos populares, a expectativa de Solange é que o novo produto custe 20% menos para os consumidores. “Estamos tentando reduzir o custo, adotando mecanismos como coparticipação do cliente e implementando um sistema hierarquizado com base na atenção primária, além de rever prazos, taxas e exigências que as empresas devem cumprir para poder oferecer o produto”, conta.

Uma alternativa é o chamado pay for use, que funcionaria como os seguros de automóveis. O consumidor pagaria em caso de um exame ou procedimento, o que poderia reduzir os custos mensais com saúde, avalia o consultor André Rocha, sócio da EXM Partners. Ele também defende uma reestruturação na gestão dos hospitais, sobretudo na logística, o que ajudaria a reduzir os custos com a saúde privada.