É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).
Esse foi o entendimento da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao determinar que uma operadora de plano de saúde forneça um medicamento a uma paciente diagnosticada com um tipo grave de câncer nas células plasmáticas da medula óssea.
A paciente recebeu indicação médica para uso de um remédio chamado Eltrombopag Olamina para o tratamento do tumor, mas a operadora recusou a cobertura por se tratar de prescrição de medicamento off label. O plano de saúde alegou ainda a inexistência de obrigação legal de fornecimento diante da ausência de previsão no rol da ANS.
Porém, o pedido da paciente foi deferido em primeiro grau, com a manutenção da sentença pelo TJ-SP. O relator, desembargador César Peixoto, ressaltou que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as doenças cobertas, mas não é permitido limitar os tratamentos a serem realizados.
“Mormente considerando a ilegitimidade da recusa sob as alegações de que o tratamento pleiteado não está previsto pela agência reguladora para a enfermidade em questão, em razão de eventual uso off label, tendo em vista que o fármaco possui comercialização autorizada pela Anvisa, de modo que não se cogita a ingerência da operadora ré na ciência médica, a fim de legitimar o arbítrio da prescrição dos medicamentos, no intuito de suplantar a recomendação exclusiva do profissional assistente”, disse.
Para o desembargador, a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, sendo abusiva a negativa de custeio de um medicamento indicado para o tratamento de uma doença coberta pelo plano de saúde, como ocorreu na hipótese dos autos. A decisão se deu por unanimidade.