Uma decisão inédita da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou o pedido de uma consumidora que pleiteava que o seu plano de saúde pagasse um procedimento que não estava previsto no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde.

A autora da ação acionou a operadora por ter se recusado a custear materiais para cirurgia de cifosplastia, prescrita pelo médico, já que possuía uma doença que ocasiona desgaste nas vértebras. O plano autorizou apenas um procedimento chamado verteriplastia — que consiste na aplicação de uma injeção de metilmetacrilato no corpo vertebral para recuperar a sua altura original.

O pedido já havia sido indeferido pelo Tribunal de Justiça do Paraná, que considerou a cifoplastia não está no rol da ANS e não tem vantagens estabelecidas. O juíz ainda ponderou que o plano de saúde liberou procedimento similar com eficácia comprovada ao negar a demanda. Em seu recurso apresentado ao STJ, a autora afirmou que rol da ANS é apenas exemplificativo (rol de exemplos) e o contrato entre ela e a operadora do plano de saúde não faz nenhuma ressalva a exclusão do procedimento, então, deveriam prevalecer as determinações do Código de Defesa do Consumidor.

Avaliando o caso, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, ouviu várias entidades da sociedade (OAB, CFM, CFF, IDEC, ANS etc.) e ponderou que uma das principais inovações da Lei dos Planos de Saúde foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora. O ministro ainda ressaltou que o rol mínimo de procedimentos da ANS é uma garantia que o consumidor tenha direito à saúde a preços acessíveis. Para o magistrado, no embate entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, prevalece a regra excepcional.

Por fim, o relator decidiu que o plano de saúde estava amparado pela legislação vigente. “É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS”, sentenciou. O colegiado acompanhou o relator por unanimidade.

“Com essa decisão a justiça muda sua visão dos últimos 10 anos, e entendeu-se que é legal a negativa de cobertura de procedimento que esteja fora do rol da ANS. Esse julgamento deve influir em todas as demais demandas do país que discutem esse tema do rol da ANS (se taxativo ou exemplificativo)”, afirma Dr. Sílvio Guidi, advogado especialista em Healthcare e Life Sciences do VGP Advogados que atuou no caso.