Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as fraudes no setor de saúde brasileiro e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. A publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção.

Conforme a pesquisa mostra e falamos periodicamente, a falta de legislação específica que garanta e estimule a transparência de informações entre toda a cadeia de valor de saúde gera falhas no mercado que favorecem o aparecimento de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema.

Ao contrário do que acontece com as operadoras de planos de saúde, que estão diretamente vinculadas às diretrizes normativas da ANS, os demais agentes da cadeia não estão sob o controle direto, de natureza organizacional e financeira, de uma agência reguladora, o que representa uma assimetria de informações.

Tudo isso faz com que aconteça uma série de modalidades de fraudes. O estudo, portanto, ilustra essas práticas no anseio de mitigar os riscos de ocorrência e separa por área. Conheça a seguir. Importante ressaltar que esse tipo de ação gera desperdícios tanto para o sistema público quanto privado, já que não há, no Brasil, criminalização e sanções adequadas quanto ao tema.

Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde:

  • Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente;
  • Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício;
  • Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde;
  • Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde.

Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde:

  • Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento;
  • Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde.

Cometida entre fornecedores e profissionais de saúde:

  • Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo;
  • Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores.

Das operadoras contra os demais agentes: 

  • Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital;
  • Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro;
  • Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora.