Ao estudar com a devida profundidade o Boletim panorama: saúde suplementar da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar1 – divulgado em dezembro de 2025 – chamou minha atenção quão profundo é este mundo, nada obstante sempre acompanhar as informações estatísticas por muito.
O estudo acima referido examina dados sobre a assistência à saúde; beneficiários de planos de saúde; cenário econômico-financeiro; informações sobre demandas dos consumidores, normativos e programas e projetos da ANS.
Não é nosso escopo transcrever sumariamente as informações sob a áurea de um artigo científico, mas abordar neste momento as informações de maior relevância para haja subsídios que contribuam à compreensão de uma grandeza muito extensa.
Partamos da informação de que em outubro de 2024 já havia 53,3 milhões de beneficiários de planos de saúde privado. Considerando a população brasileira em 213 milhões de habitantes, é certo perceber que 25% dos brasileiros são beneficiários de planos de saúde privados:
Os milhões de beneficiários realizaram em 2024 – até o mês de outubro – 1,7 bilhão de procedimentos médico-hospitalares e 190,9 milhões de procedimentos odontológicos:
À primeira impressão podemos pensar que as operadoras de planos e seguros de saúde sofreram prejuízos com tamanha demanda, mas a realidade é outra, haja vista o fato de que a receita supera a despesas assistenciais em mais de 55 bilhões de reais:
O Boletim nos traz uma informação importantíssima, qual seja, o crescimento do número de beneficiários em planos de assistência médica foi apenas em planos coletivos empresariais à razão de 4,35%.
Isto ocorre, pois, as 665 operadoras de planos e seguros de assistência médica6, em sua grandessíssima maioria, não comercializam planos individuais e familiares. Assim o fazem, porque este ano estas modalidades de planos e seguros de saúde são regidas pela ANS, inclusive no que concerne aos índices de correção das mensalidades.
Muitas famílias, pois, veem-se obrigadas a contratar um plano coletivo empresarial, ou seja, contratam por meio de um CNPJ um plano de saúde para o mesmo núcleo familiar, como se plano familiar fosse.
Como já tratamos artigos diversos7, trata-se do denominado plano falso coletivo.
Tendo motivos bem delineados o aumento da mensalidade, a denominada taxa de rotatividade – adesões/cancelamentos) foi de 30,5%, ou seja, quase um terço dos vínculos foram substituídos ao longo do ano8. O número de beneficiários de planos coletivos empresariais representava, em dezembro de 2024, 71,9% do total de beneficiários ativos. Os cancelamentos foram 78,2% do total e as adesões 81,9%. Em 2024, quase 8,5 milhões de cancelamentos foram motivados por desligamento do beneficiário da empresa contratante. Este número representa 69,1% dos cancelamentos em planos coletivos empresariais.
Apesar, o setor em seu viés de alta, renovando as máximas desde 2019, com exceção do período pandêmico, tanto no resultado líquido quanto no resultado operacional. O resultado líquido acumulado nos últimos quatro trimestres atingiu R$ 14 bilhões9, completando 8 trimestres consecutivos de resultados positivos neste recorte:
Também o resultado financeiro segue apresentando melhoras em relação ao trimestre anterior, atingindo R$ 12,5 bilhões, em seu terceiro trimestre consecutivo de alta.
Em que pese a farta lucratividade dos planos e seguradoras de saúde os planos de assistência médico hospitalar tiveram no ano de 2024 a média de 58,2 reclamações para cada 100 mil beneficiários, enquanto tal média nos meses de janeiro a outubro de 2025 foi de 50,6, reclamações para cada 100 mil beneficiário.
Por sua vez, os planos exclusivamente odontológicos tiveram em média 1,0, reclamação para a mesma quantidade de beneficiários no período de janeiro a outubro de 2025 e de 1,2 para cada 100 mil beneficiários, em 2024:
Em brevíssima síntese, eis os principais números trazidos pela ANS.
A saúde suplementar ocupa posição central no arranjo brasileiro de proteção à saúde, mas opera sob tensões típicas de mercados regulados com forte assimetria de informação, contratos complexos e custos crescentes. De um lado, a ANS tem divulgado sinais de recuperação e sustentabilidade econômico-financeira do setor, com lucros relevantes em bases recentes13. De outro, permanecem elevados os indicadores de conflito, seja pela via administrativa (reclamações/NIP e índices correlatos), seja pela via judicial (ações de consumidores contra operadoras, com destaque para discussões sobre cobertura assistencial).
Essa simultaneidade sugere um paradoxo: resultados econômicos robustos podem coexistir com deterioração – ou, ao menos, não melhora proporcional – da satisfação do beneficiário. No plano jurídico, a leitura do fenômeno exige integrar: (i) a regulação setorial (lei 9.656/1998 e normativos da ANS), (ii) o microssistema de tutela do consumidor, e (iii) a dogmática contratual contemporânea (boa-fé objetiva, função social e deveres anexos), frequentemente invocada em litígios de negativa de cobertura.
No campo regulatório, a ANS trata grande parte do conflito por meio da NIP – Notificação de Intermediação Preliminar, cujo acompanhamento aparece em painéis e boletins. No Panorama – Saúde Suplementar (nov. 2025), a Agência registra que, entre janeiro e outubro de 2025, houve tendência de redução das reclamações NIP em comparação com 2024, mas ressalta um dado estrutural: a predominância das reclamações assistenciais.
Sob a lente doutrinária, a recorrência de conflitos de cobertura costuma ser explicada por: (i) cláusulas limitativas redigidas com tecnicismo e baixa transparência; (ii) desequilíbrio informacional na venda/adesão; (iii) tensão entre taxatividade de rol/regulação e necessidade clínica individual; (iv) práticas de gestão de risco que “transferem” custos para o consumidor por meio de negativas, reembolsos limitados ou descredenciamentos.
A judicialização aparece como etapa posterior (ou paralela) ao conflito administrativo. Estudo do IESS, no âmbito da série “Caminhos da Saúde Suplementar – Perspectivas 2035”, aponta crescimento expressivo das ações na saúde suplementar: aumento de 112% entre 2020 e 2024, alcançando 298.755 novos processos em 2024, com base em dados do CNJ reportados publicamente.
Tal crescimento dialoga com a natureza das reclamações: quando 4/5 das demandas regulatórias são assistenciais (restrição de cobertura), o contencioso tende a refletir o mesmo foco – pedidos de obrigação de fazer para tratamentos, exames, internações, terapias, medicamentos e continuidade assistencial. A literatura também reporta que, no agregado do “direito à saúde” (pública e privada), houve aumento relevante de novos processos em 2024, segundo estatísticas do CNJ reproduzidas por veículos de imprensa.
Do ponto de vista jurídico-estrutural, a judicialização funciona como mecanismo de correção de falhas: o consumidor recorre ao Judiciário para reduzir assimetria de poder e obter tutela de urgência diante de risco à saúde. Entretanto, a litigância em massa também revela falha sistêmica de resolução na origem: se o setor melhora a lucratividade ao mesmo tempo em que cresce o contencioso, é plausível sustentar que parte do ganho econômico se associa a estratégias que externalizam custos de transação (tempo, incerteza e risco) para o beneficiário, que então “paga” com reclamações e processos.
A correlação (não necessariamente causal) entre lucratividade e conflito pode ser discutida em quatro hipóteses complementares segundo Cláudia Lima Marques e Bruno Miragem:
Gestão de sinistralidade e barreiras de acesso: Medidas de controle (auditorias, diretrizes de utilização, negativas por interpretação restritiva) podem reduzir despesas no curto prazo e elevar resultados, mas aumentam fricção e percepção de violação de expectativa legítima – especialmente em contratos de longa duração e forte dependência do serviço.
Complexidade contratual e transparência insuficiente: Em serviços complexos, o dever de informação e a transparência qualificada são essenciais; sem isso, amplia-se a surpresa contratual e o litígio.
Mudança de perfil tecnológico e terapêutico: Inovação em medicamentos e terapias de alto custo pressiona a fronteira do que se entende como “cobertura devida”, elevando conflitos interpretativos e urgência judicial, ainda que o setor esteja financeiramente melhor em termos agregados.
Custos de transação e estratégia de “nega primeiro”: Quando o desenho institucional faz com que a negativa inicial seja “barata” e o deferimento seja “caro” apenas se houver contestação (reclamação, NIP, ação), cria-se incentivo perverso para que parte dos casos seja resolvida apenas após escalonamento — aumentando reclamações e judicialização mesmo em cenário de lucro.
Em sumária conclusão, O paralelo entre lucratividade e conflictividade na saúde suplementar brasileira evidencia que melhora econômico-financeira agregada não se converte automaticamente em melhor experiência do usuário. Os dados recentes mostram, simultaneamente, lucros expressivos divulgados pela ANS e predominância de reclamações assistenciais (80,8% das NIPs em jan–out/2025), isto é, ligadas a restrições/negativas de cobertura. No plano judicial, estudos apontam aceleração das ações contra operadoras, com salto relevante no período 2020–2024.
Do ponto de vista científico-jurídico, a interpretação mais consistente é a de um fenômeno de litigiosidade estrutural alimentado por incentivos econômicos, assimetria informacional e disputas interpretativas sobre cobertura em ambiente regulado. Para reduzir o paradoxo, medidas eficazes passam por transparência contratual reforçada, canais internos resolutivos antes da NIP, compliance assistencial, governança de negativas (rastreabilidade e motivação), e regulação baseada em evidências que alinhe solvência com proteção do beneficiário.