A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) negou, por unanimidade, um recurso de uma operadora de plano de saúde e manteve a obrigação da empresa de custear um tratamento não listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão beneficia uma paciente com diagnóstico de depressão grave e fibromialgia, que necessitava do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).
Além de garantir a cobertura, o Tribunal confirmou a aplicação de uma multa de R$ 20 mil contra a operadora por ter descumprido a ordem judicial liminar que determinava o início imediato do tratamento.
A batalha judicial pelo Tratamento
O caso teve início quando a beneficiária, que apresentava um quadro clínico severo com histórico de pensamento suicida, teve a cobertura da EMT negada pelo plano de saúde. A operadora justificou a recusa alegando que o procedimento não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
No entanto, o médico psiquiatra que acompanhava a paciente prescreveu a Estimulação Magnética Transcraniana como a única opção viável, após a falha de diversos tratamentos convencionais, como o uso de Pregabalina, Canabidiol e Anticonvulsivantes. O profissional ainda alertou que o atraso no início do tratamento poderia causar danos irreversíveis à saúde mental da paciente.
A fundamentação da Justiça
Ao analisar o mérito, o TJMT baseou sua decisão na interpretação atualizada da legislação, especificamente na Lei nº 14.454/2022, e na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
O Tribunal reconheceu que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, a cobertura de procedimentos “extra rol” pode ser admitida em caráter excepcional, desde que alguns critérios sejam preenchidos:
- Eficácia Comprovada: O tratamento (EMT) tem comprovação de eficácia científica e respaldo do Conselho Federal de Medicina.
- Recomendação Técnica: O procedimento já possui respaldo de órgãos como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC).
- Inexistência de Substituto no Rol: A paciente comprovou que todos os tratamentos convencionais listados no rol da ANS foram ineficazes para o seu quadro.
Como o caso da paciente preencheu todos os requisitos de excepcionalidade, a negativa do plano foi considerada indevida.
Multa por descumprimento confirmada
Outro ponto central da decisão foi a manutenção da multa de R$ 20 mil. Em primeira instância, o juiz da 10ª Vara Cível de Cuiabá havia dado uma liminar determinando que o plano custeasse 30 sessões de EMT em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20 mil.
Ficou comprovado no processo que a operadora foi intimada em outubro e novembro de 2024, mas só realizou os pagamentos referentes ao tratamento em dezembro, descumprindo o prazo judicial.
A relatora, desembargadora Clarice Claudino da Silva, destacou ainda que a operadora não utilizou o recurso correto (Agravo de Instrumento) para contestar a multa no momento em que ela foi aplicada, ocorrendo a preclusão, ou seja, a perda do direito de discutir o assunto nesta fase do processo.
O acórdão final também aumentou os honorários advocatícios a serem pagos pela empresa.