Uso de IA na saúde e registra redução de 85% no prazo de resposta

A inteligência artificial vem ganhando espaço na área da saúde como ferramenta para processar grandes volumes de informações, identificar padrões e apoiar processos que exigem rapidez e precisão. Na saúde suplementar, onde operadoras lidam diariamente com milhares de solicitações, documentos, procedimentos e regras regulatórias, o uso da tecnologia pode contribuir para tornar os fluxos de análise mais ágeis e ampliar a capacidade de rastreabilidade das informações. A aplicação da IA, no entanto, não significa substituir os profissionais responsáveis pelas decisões, mas utilizar a tecnologia para apoiar etapas operacionais e analíticas dos processos.

Foi com esse objetivo que a True, empresa especializada em auditoria, compliance e consultoria para a saúde suplementar, realizou um laboratório durante três meses para avaliar a aplicação de inteligência artificial em processos de regulação. O estudo acompanhou aproximadamente 60 mil casos, comparando fluxos realizados de maneira tradicional e processos apoiados por ferramentas de IA. Os resultados indicaram uma redução de 85% no prazo de resposta às operadoras entre março, antes da adoção da tecnologia, e maio, após a implementação dos recursos de inteligência artificial. Foi registrado ainda um aumento no volume de autorizações processadas no período, ou seja, mesmo com maior demanda, o SLA foi mais rápido quando aplicado o recurso de inteligência artificial aos processos.

Tecnologia amplia capacidade de análise

Entre os resultados observados está a possibilidade de organizar solicitações de acordo com diferentes níveis de prioridade. No estudo, procedimentos de urgência e emergência passaram a ser direcionados para uma fila prioritária, com autorizações realizadas em menos de 20 minutos. No caso de cirurgias eletivas, o prazo observado chegou a até 12 horas para pedidos cuja documentação estava correta.

A tecnologia também passou a atuar em etapas como conferência de documentos, organização das informações e cruzamento de dados. Em produção, a solução já acumula mais de 2 milhões de guias auditadas e com documentação checada. 

Outro resultado do processo foi a criação de uma base de informações que permite acompanhar os dados gerados pela operação. As informações passam a formar um painel ativo, auditável e rastreável, que pode ser utilizado pelas equipes para acompanhar processos e identificar situações que merecem análise.

Redução de custos

"A inteligência artificial auxilia na identificação de padrões fora do comportamento esperado e de inconsistências entre diferentes informações. O objetivo, nesse caso, não é determinar automaticamente a existência de uma irregularidade, mas sinalizar situações que podem exigir uma investigação mais aprofundada dos profissionais responsáveis pela auditoria e regulação", afirma Rodrigo Montandon, médico e especialista em tecnologia que participou da condução dos testes na empresa. 

Montandon explica que a tecnologia permite que os profissionais tenham acesso mais rápido às informações necessárias para realizar suas análises, reduzindo o tempo gasto em atividades operacionais. Além disso, há uma atualização mais precisa das regulações vigentes, o que ajuda a evitar fraudes e judicialização desnecessárias, contribuindo também para a sustentabilidade das operadoras e, consequentemente, redução de custos.

Decisão continua sob responsabilidade do profissional

Para Waldyr Ceciliano, médico e CEO da True, a utilização da tecnologia pode contribuir para enfrentar alguns dos principais desafios da saúde suplementar, especialmente em relação à velocidade das autorizações, ao acompanhamento dos processos e à conformidade, mas sempre com a supervisão e validação humana. “O resultado esperado é uma combinação entre tecnologia e conhecimento especializado: a máquina processa, cruza e sinaliza informações, enquanto o profissional interpreta os resultados, considera o contexto e toma a decisão de forma muito mais rápida e assertiva. No final, a tomada de decisão é e sempre será do profissional humano”, afirma.

O especialista reforça ainda que o estudo aponta para uma mudança na dinâmica do trabalho de auditoria. Ao assumir tarefas relacionadas ao processamento e à organização de grandes volumes de informações, a tecnologia pode permitir que os profissionais concentrem seus esforços em situações que exigem conhecimento técnico, interpretação e avaliação de contexto.

Experiência é tema de livro sobre IA na saúde suplementar

Os resultados deste laboratório e as reflexões sobre quando e como usar essa tecnologia estão entre os temas abordados no livro “IA na Saúde Suplementar”, que reúne análises do estudo sobre o impacto da tecnologia em processos de auditoria, regulação, gestão e controle.

A obra é assinada por Waldyr Ceciliano, Rodrigo Ceciliano, Rodrigo Penedo, Rodrigo Montandon e Marcio Pita, integrantes da True, e discute as possibilidades de utilização da IA, além dos desafios relacionados à governança, rastreabilidade e responsabilidade nas decisões.

O livro será lançado durante o 29º Congresso Internacional UNIDAS, que acontece de 28 a 30 de outubro, no Recife Expo Center, em Pernambuco.