A judicialização da saúde e o autismo no Brasil
Esta pesquisa, elaborada pela equipe do Núcleo de Saúde do Insper, com o apoio do Instituto Pensi – Fundação José Luiz Setúbal, analisa a judicialização contra planos de saúde por parte de portadores do TEA (Transtorno do Espectro Autista), no TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo) em 2023.
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A QUAL PERGUNTA A PESQUISA RESPONDE?
O objetivo da pesquisa é mapear o perfil da judicialização de TEA contra planos de saúde no TJSP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo). Isso inclui entender o que é demandado nesses processos judiciais, quem demanda, e quais são os padrões das decisões da corte paulista.
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POR QUE ISSO É RELEVANTE?
Portadores de TEA são os demandantes na maior parte dos casos de judicialização na população infantil e contra operadoras de saúde no TJSP. Portanto, explorar como se dá o processo e o perfil decisório destas causas é relevante para entender em profundidade um dos temas que mais afetam pacientes, operadoras de planos de saúde e o próprio judiciário.
Além disso, em 2025, o STF (Supremo Tribunal Federal) votou um precedente sobre litígios contra planos de saúde, a ADI (Ação Direta de Inconstitucionalidade) nº 7265. A tese estabelecida torna potencialmente mais difícil o acesso a tratamentos pela via judicial. Isso porque não basta mais somente ter prescrição a médica e/ou odontológica para ver seu pedido concedido, o litigante passa a ser obrigado a demonstrar que não há negativa da ANS na inserção do procedimento em seu rol ou que há demora na proposta de sua atualização, além de ter que comprovar que o tratamento demandado é devidamente registrado pela Anvisa.
O indivíduo também passa a ser obrigado a comprovar a inexistência de alternativas de tratamento para a sua condição e a comprovar a eficácia e a segurança do procedimento segundo critérios de alto nível de evidência científica.
Portanto, também é importante compreender o cenário anterior à ADI, a fim de avaliar futuramente a existência ou não de impacto desta decisão do STF no tipo de demanda, argumentação, ou mesmo nas decisões dos juízes do Estado de São Paulo.
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RESUMO DA PESQUISA
Coletamos uma amostra representativa de decisões sobre a judicialização contra planos de saúde envolvendo negativa de cobertura, cujos litígios eram demandados por portadores de TEA no ano de 2023. Após todo o percurso metodológico, obtivemos 212 casos finais. A partir desses dados, avaliamos o perfil dos demandantes, seus pedidos e, principalmente, os argumentos e as decisões finais dos juízes. Calculamos o percentual de pedidos concedidos, tanto no que se refere aos procedimentos pleiteados, quanto aos eventuais métodos ou terapias específicos.
Coletamos também quais as normas citadas pelos juízes para justificarem sua decisão, sejam as regras processuais e consumeristas, a jurisprudência temática e/ou a regulação setorial da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Por fim, analisamos os argumentos utilizados pelos juízes no processo de tomada de decisão, sejam aqueles favoráveis aos demandantes quanto aqueles que foram benéficos às operadoras de saúde. Com isso, conseguimos melhor compreender como se dá esse tipo de judicialização, ao menos para o Estado de São Paulo.
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QUAIS FORAM AS CONCLUSÕES
Nossos resultados demonstram que, para o período investigado, os portadores de TEA que recorriam ao judiciário paulista tinham quase certeza de sucesso para o atendimento de um ou mais de seus pedidos (acima de 90%). Identificamos, portanto, a existência de um alto grau de deferência judicial aos pedidos feitos pelos portadores de TEA em ações contra planos de saúde no TJSP no ano de 2023.
Primeiro, em 60% dos casos os juízes entendem que a prescrição médica não pode ser revisada, tampouco, para mais de 40% das decisões, pode haver qualquer tipo de limitação no número de sessões recomendadas pelo médico. Por outro lado, apenas 10% dessas decisões o Rol da ANS é considerado como taxativo, resultado que merece ser atualizado com decisões posteriores à ADI 7265.
Nossos resultados, portanto, demonstram que as decisões das cortes paulistas dão mais peso à prescrição médica e ao que é solicitado pelo demandante, do que aos argumentos defendidos pelas Operadoras ou mesmo ao Rol da ANS. Os magistrados entendem haver uma taxatividade em apenas um pequeno percentual de casos (11%), sendo, portanto, possível compreender o rol como como exemplificativo. Nesse mesmo sentido, cerca de 70% das decisões são favoráveis à concessão total do que foi solicitado. Entre os parcialmente concedidos, pouco mais de 20%, a maior parte das decisões foi pela concessão do tratamento solicitado, tendo sido negado principalmente o pedido de multa.
Analisando as decisões por tipo de tratamento demandado, encontramos taxas de concessão sempre acima dos 70% e em alguns casos mais de 95%. A saber: fonoaudiologia (94,7%), terapia ocupacional (95,4%), psicologia (94,2%), terapia multidisciplinar (92,2%), psicoterapia (96%), musicoterapia (83,3%), acompanhante terapêutico (70,6%), fisioterapia (93,8%), psicopedagogia (76,7%), psicomotricidade (93,1%), equoterapia (95,8%), hidroterapia (87,5%), canabidiol (81,8%) e nutricionista (80%).