Artigo sobre Robô-Glosa
Resumo
Publicado
2026-07-08
Introdução: A auditoria de contas médicas é fundamental para a sustentabilidade financeira do sistema de saúde suplementar brasileiro. Com mais de 53 milhões de beneficiários, as operadoras de autogestão enfrentam desafios particulares de volume e de padronização. Objetivo: Descrever o desenvolvimento e a validação preliminar do Robô-Glosa, um sistema automatizado de auditoria de contas médicas baseado em regras, implementado em uma operadora brasileira de autogestão. Métodos: Foi desenvolvido um sistema em Visual Basic for Applications (VBA v5.7), parametrizável, com 11 regras de conformidade clínica, contratual e estatística. A unidade de análise foi a autorização (handle). O desempenho foi comparado ao da auditoria manual conduzida por enfermeira auditora, utilizando-se acurácia, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), com intervalos de confiança de 95% (método de Wilson). Resultados: Foram analisadas 1.909 autorizações únicas referentes a uma semana de faturamento hospitalar (maio de 2025). O sistema alcançou acurácia de 94,71% (IC 95%: 93,61–95,63), sensibilidade de 93,40% (IC 95%: 92,05–94,54), especificidade de 100% (IC 95%: 98,99–100), VPP de 100% (IC 95%: 99,73–100) e VPN de 78,91% (IC 95%: 75,04–82,33), com zero falsos positivos. O tempo de execução foi inferior a 1 segundo, em contraste com aproximadamente 2 dias de trabalho manual. Foram identificados 101 falsos negativos, correspondentes a glosas que dependiam de julgamento clínico contextual. Conclusão: O Robô-Glosa demonstrou viabilidade como ferramenta de pré-triagem de baixo custo, com alto valor preditivo positivo e potencial para reduzir a carga operacional da auditoria em saúde suplementar.