Por que a atuária tradicional não basta para deter a sinistralidade

A atuária é a ciência que combina matemática e estatística para prever riscos financeiros de eventos futuros e incertos. E na saúde suplementar o atuário tem o desafio de precificar o risco de um plano de saúde sem limitação financeira, diferentemente de todos os outros tipos de riscos seguráveis. Tradicionalmente os modelos de precificação de planos de saúde para novos contratos se baseiam na expectativa de utilização dos serviços e custo médio dos atendimentos, a partir da experiência dos beneficiários que já são atendidos pela operadora ou seguradora.

O modelo de financiamento dos planos de saúde é de repartição simples, o que significa que a precificação é definida para que a receita de todos os contratos seja suficiente para cobrir todas as despesas do mesmo grupo no mesmo período. Além disso, o sistema se baseia no mutualismo, de modo que alguns contratos podem ter utilização superior à média esperada, enquanto outros podem ter utilização menor. Da mesma forma esse mutualismo se aplica entre as faixas etárias, no que chamamos de mutualismo intergeracional. Quando o atuário precifica um plano, a receita total esperada para cobrir custos assistenciais, despesas administrativas, despesas comerciais e resultado da operadora é redistribuída entre as faixas etárias, de modo que seja possível aplicar as variações de preços por idade de forma crescente, e dentro dos limites permitidos pela regulamentação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O outro momento em que o preço de um contrato de plano de saúde é redefinido, é no reajuste anual. Nessa oportunidade a operadora já conhece o comportamento de uso dos serviços pelos beneficiários da carteira e ajusta a receita para que o próximo período de vigência daquele contrato gere um resultado dentro da sinistralidade esperada.

Ocorre que os custos assistenciais dos planos de saúde crescem anualmente a uma taxa muito superior à inflação geral. Isso porque tanto a demanda por serviços quanto o preço dos serviços crescem. Um dos fatores que geram esse comportamento é o fato de que o modelo de remuneração na saúde suplementar é majoritariamente em fee for service, em que a operadora remunera a rede prestadora por cada procedimento realizado. Esse método incentiva a superprodução de eventos, e não representa, necessariamente, maior cuidado ou melhor desfecho para os pacientes beneficiários.

Outro aspecto que contribui com o aumento da demanda e do custo dos serviços é o envelhecimento geral da população. Os dados da ANS mostram que a concentração de beneficiários com mais de 60 anos subiu de 11% para 15% entre 2020 e 2025, enquanto a proporção de beneficiários com até 19 anos caiu de 32% para 24%.

A população está vivendo mais tempo, mas convivendo com doenças crônicas que consomem muitos recursos em saúde. Adicionam-se a esses elementos a evolução tecnológica e incorporação de novos métodos ao rol de cobertura dos planos de saúde, ou até mesmo a cobertura por decisão judicial.

Nesse contexto a mensuração do risco atuarial, embora seja desafiadora, ganha uma dimensão ainda mais crítica, porque o quanto se deve pagar por um plano de saúde pode ser bem dimensionado, mas repassar esse preço para os contratantes dos planos de saúde se torna um fator restritivo de acesso à saúde suplementar. Considerando que 73% dos beneficiários estão vinculados a planos coletivos empresariais, a maior provocação para as empresas é repensar a forma como os recursos em saúde são dispensados.

Diante desse cenário, o investimento em promoção da saúde e prevenção de doenças se apresentam como condição essencial para a sustentabilidade na saúde suplementar. No entanto, não existe promoção de saúde efetiva sem acesso adequado ao tratamento, o que inclui o custeio de medicamentos que hoje não fazem parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Esse tipo de investimento pode trazer, num primeiro momento, maior custo imediato para as empresas, mas em médio prazo permitem a identificação e tratamento precoce de doenças crônicas, que quando acompanhados de intervenção, podem evitar alto custo com complicações, especialmente em internações e intervenções cirúrgicas.

Um estudo realizado pela Prospera, unidade de consultoria e analytics da Funcional Health Tech, identificou que o potencial de exposição financeira anual estimada associada à progressão das complicações analisadas é muito superior aos valores investidos em subsídio em medicamentos para as populações avaliadas no estudo, observando-se ROI estimada de aproximadamente 2,7 entre a exposição financeira potencial analisada e o volume de investimento realizado no período.

Por isso o futuro do financiamento da saúde não consiste apenas em precificar melhor o risco, mas em efetivamente reduzir esse risco, e isso exige que empresas e operadoras se posicionem como gestoras de saúde, mais que apenas como fonte pagadora.