Os planos de saúde coletivos por adesão são estruturados para atender a grupos específicos que compartilham características comuns, sejam elas profissionais, classistas ou setoriais. A comprovação do vínculo do beneficiário com a pessoa jurídica contratante é uma exigência essencial para ingresso nesses planos.
Embora essa exigência possa parecer uma restrição à primeira vista, a necessidade de observação de quesitos para ingresso e permanência como beneficiário do plano de saúde coletivo por adesão é, na verdade, uma medida que beneficia a todos, visando garantir a sustentabilidade dos planos de saúde coletivos e a proteção dos direitos dos beneficiários. Trata-se de uma questão de equilíbrio e justiça.
Recentemente, uma decisão do Juizado Especial Adjunto Cível de Rio Bonito (RJ) destacou essa questão ao julgar improcedente a demanda de um autor que solicitava inclusão em um plano de saúde coletivo por adesão sem comprovar vínculo com a entidade contratante. A decisão baseou-se no princípio da liberdade de contratação, um pilar fundamental do sistema jurídico brasileiro, conforme o artigo 5º, inciso XX da Constituição e o artigo 421 do Código Civil.
Esse é mais um caso que reforça a importância da análise técnica e detida do caso concreto pelo magistrado.
Por que é necessária a comprovação de vínculo?
O racional fixado na decisão envolve a incidência da Resolução Normativa ANS Nº 557/22, que é clara quanto à necessidade de comprovação de vínculo para a inclusão em contratos coletivos empresariais ou por adesão. Essa regra assegura que apenas indivíduos com uma relação verdadeira com a entidade contratante possam usufruir dos benefícios do plano. Quem analisa esse vínculo é a administradora de benefícios, única responsável pela gestão e administração do contrato de plano de saúde coletivo por adesão.
É importante esclarecer que esse requisito não é uma mera formalidade burocrática, mas sim uma medida necessária para garantir a sustentabilidade dos planos de saúde coletivos. Afinal, esses planos são baseados em um modelo de mutualismo, em que os custos são compartilhados entre todos os membros do grupo. Se qualquer pessoa pudesse ingressar no plano sem um vínculo comprovado com a entidade contratante, isso poderia levar a um desequilíbrio, uma vez que, geralmente, as mensalidades do plano coletivo por adesão são mais baratas do que as de um plano individual. Isso ocorre porque, na hora de cotar a assistência oferecida, as operadoras não vão considerar apenas o perfil de um usuário, mas o grupo de pessoas que faz parte da entidade ou da associação profissional.
Exigência protege os próprios beneficiários
Trata-se, portanto, de uma regra legal que se fundamenta no princípio da liberdade de contratação, em que cada indivíduo tem o direito de escolher se deseja ou não aderir ao plano de saúde coletivo oferecido pela entidade à qual está vinculado. Esse requisito protege os próprios beneficiários ao garantir a sustentabilidade financeira do sistema contratual e a administração equitativa dos benefícios.
A exigência de comprovação de vínculo para ingresso em planos de saúde coletivos por adesão, conforme a Resolução Normativa ANS Nº 557/22, é uma medida justa e necessária. Ela respeita o princípio da liberdade de contratação, assegura a sustentabilidade dos planos e protege os direitos dos beneficiários. A decisão recente do Juizado Especial Adjunto Cível de Rio Bonito reforça a importância da análise técnica dos casos concretos pelos magistrados, garantindo que as normas sejam fielmente cumpridas e os direitos dos beneficiários protegidos.