Saúde sem Fraude: saiba como se prevenir contra os golpes

Por isso, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) lançou a campanha “Saúde sem Fraude”, para alertar sobre o crescente número de golpes contra os planos de saúde e conscientizar a população sobre a melhor forma de evitar o desperdício de dinheiro e cobranças indevidas.

Quer saber mais sobre a iniciativa? Então é só continuar lendo este artigo!

Qual a definição de fraude?

A lei define fraude como o uso de meios enganosos ou ardilosos com o intuito de contornar uma lei ou um contrato, causando danos a terceiros. Quando falamos em planos de saúde, as fraudes podem ter diversas formas, como o uso da carteirinha de outra pessoa ou o preenchimento de informações falsas na hora de contratar o plano ou solicitar o reembolso, por exemplo.

Esse tipo de fraude pode ser cometida tanto pelas instituições de saúde quanto pelos pacientes. Por isso, o uso adequado do plano de saúde é uma responsabilidade de todos. Se você é beneficiário Porto Saúde, é importante entender como usá-lo da melhor forma possível, já que essa atitude auxilia no controle de custos dos planos, o que, consequentemente, evita os reajustes mais altos das mensalidades.

E como utilizar meu seguro saúde de forma consciente?

Uso indevido dos dados pessoais do beneficiário

Os dados de acesso ao site e ao aplicativo do plano de saúde devem ser confidenciais, assim como acontece com a senha do banco ou do seu cartão de crédito, por exemplo. Por isso, nunca compartilhe essas informações com terceiros.

Muitas vezes, os golpistas tentam convencer os pacientes de que isso irá ajudá-los a realizar algum processo junto à operadora. Mas, uma vez em posse desses dados, eles podem ter acesso a informações pessoais, como a conta bancária que está vinculada ao plano de saúde. Com isso, é possível alterar os dados necessários para o reembolso e, até mesmo, solicitar a restituição de procedimentos que não foram realizados.

Uso da carteirinha do plano por terceiros

A carteirinha do plano de saúde é pessoal e intransferível. Por isso, o ato de emprestá-la é considerado um crime, ou seja, tanto a pessoa que usou o documento quanto aquela que emprestou terão que enfrentar as punições previstas em lei. Além disso, se o plano de saúde em questão for empresarial, os envolvidos podem ser demitidos por justa causa.

Informações falsas no ato da contratação

Falsificar ou omitir dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde e vínculos empregatícios com o objetivo de obter vantagens contratuais na contratação do plano de saúde também é considerado fraude.

Alguns exemplos disso são dizer que é mais jovem, já que as mensalidades dos planos costumam variar de acordo com a idade, ou estrategicamente negar que sofre de uma doença preexistente para evitar o período de carência do plano.

Prática de reembolso assistido ou auxiliado

O reembolso assistido ou auxiliado é quando prestadores ou fornecedores oferecem ajuda para o beneficiário realizar o processo de solicitação do reembolso em troca de informações pessoais, como login e senha para acessar o portal do cliente no site do plano de saúde. A promessa é que eles irão cuidar de todo o processo de devolução do dinheiro, mas o ato é proibido por lei e somente o beneficiário pode solicitá-lo.

Prática de reembolso sem desembolso

Essa prática está associada ao tópico anterior e funciona quase como uma extensão dele. Isso porque alguns médicos, clínicas e hospitais prometem atendimento sem custo extra aos pacientes, mesmo sem fazerem parte da rede credenciada. Mas, claro, as coisas não funcionam assim, já que não é possível se consultar com profissionais de fora da rede do plano sem arcar com os custos referentes a consultas, exames e outros procedimentos.

O que acontece, na prática, é que as instituições de saúde propõem um acordo aos pacientes: usando os dados do beneficiário, elas irão solicitar o reembolso ao plano de saúde e, ao receber o dinheiro, o beneficiário deverá repassá-lo de forma integral para a instituição. Isso, além de ser considerado fraude, consiste em uma violação à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Emissão de falso estado clínico

Alterar o estado clínico do paciente em laudos e pareceres médicos com o objetivo de solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelo plano de saúde é considerado crime. Um exemplo disso é solicitar um procedimento com fins estéticos afirmando que ele é essencial para a saúde do paciente, como uma rinoplastia cujo objetivo não é melhorar a respiração e sim alterar o formato da estrutura nasal.

Isso, além de ser fraude, representa um risco à integridade física do paciente, já que o fará passar por uma cirurgia que pode trazer complicações sem necessidade ou qualquer benefício à saúde.

Fracionamento de recibo

Consiste na emissão de mais de um recibo referente a uma única consulta ou procedimento. Essa prática busca conseguir um reembolso mais alto do que o previsto e é considerada irregular e fraudulenta. Para solicitar o reembolso de forma legal, é preciso informar corretamente o valor que foi desembolsado, assim como o tipo de procedimento realizado. Só assim é possível calcular o valor da restituição com base nas cláusulas contratuais do plano.

Golpes virtuais

Um dos golpes mais comuns é a criação de sites e aplicativos falsos para emitir ou alterar os boletos dos planos de saúde. Nesse caso, quando o beneficiário realiza o pagamento, o dinheiro é desviado para a conta dos golpistas, o que afeta diretamente o paciente, já que ele terá que realizar o pagamento novamente à instituição correta para evitar a suspensão do plano.

Mesmo que o beneficiário consiga provas de que foi fraudado, o processo de comprovação pode levar meses para ser concluído, deixando-o seu auxílio médico durante esse período, caso ele não tenha condições financeiras de pagar a mensalidade ou escolha não realizar o pagamento.