A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que nos casos em que houver indicação médica de trabalho, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse foi o fundamento adotado pelo juízo da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo para negar provimento a recurso de plano de saúde contra decisão que ordenou o fornecimento de tratamento de uma segurada que sofre de fibrose pulmonar idiopática.
No recurso, a operadora de plano de saúde alegou que o medicamento usado no tratamento indicado não possui cobertura contratual e também não consta no rol da ANS.
Ao analisar o caso, o relator, desembargador Rui Cascaldi, citou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a operadora do plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não podem indicar o tratamento que será utilizado.
Também citou a Súmula 102 do TJ-SP e explicou que existem duas condicionantes para o fornecimento de medicamento fora do rol da ANS: comprovação da eficácia por recomendação de órgãos técnicos e indicação de bula especificamente para o quadro apresentado pelo segurado.
“No caso dos autos, o medicamento prescrito possui registro perante a Anvisa (fls. 219) e indicação em bula especificamente para o quadro apresentado pela requerente, sendo que a autora bem demonstrou que a indicação médica se baseia em dados de diversos estudos clínicos e diretrizes internacionais recentes, apontando também que as agências de avaliação de tecnologias em saúde inglesa, escocesa, canadense e australiana recomendam a incorporação do medicamento nos respectivos sistemas de saúde para o tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática”, registrou. O entendimento foi unânime.
A defesa da segurada ficou a cargo do advogado Luciano Correia Bueno Brandão.