Planos de saúde ainda negam cobertura de procedimentos de readequação sexual para pessoas trans e alegam, à 2ª instância, que cirurgias não estão no Rol da ANS. No entanto, desembargadores do Tribunal de Justiça de São Paulo e do Rio de Janeiro entendem que a negativa é indevida.
Isso porque, ao contrário do argumento das operadoras, o parecer técnico nº 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS prevê que os beneficiários de planos de saúde “transgênero ou com incongruência de gênero, com diagnóstico de transtornos da identidade sexual (CID10 F.64) terão assegurada a cobertura de alguns dos procedimentos que se encontram listados no rol vigente e não possuem diretriz de utilização, uma vez indicados pelo seu médico assistente”.
Confira como os TJs têm julgado ações de cobertura de cirurgias de readequação sexual pelos planos de saúde.
Meramente estético
Algumas operadoras ao serem obrigadas, em 1ª instância, a custear cirurgias relacionadas à readequação sexual, recorrem aos TJs argumentando que os procedimentos tem caráter meramente estético. Ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), um plano sustentou que a negativa de cobertura de mamoplastia de aumento não foi abusiva, já que seria “nítido caráter estético do procedimento indicado à apelada, não verificado o caráter reparador”.
No mesmo tribunal, outra operadora de saúde reiterou que “inexiste qualquer necessidade clínica do procedimento cirúrgico pleiteado e nem poderia, haja vista que ele se destina a fim exclusivamente estético, ou seja, não gera qualquer benefício de fato à saúde. Mais especificamente, a redesignação sexual nada mais é do que uma cirurgia que objetiva dar ao paciente um aspecto mais feminino ou masculino, não havendo que se falar em qualquer teor funcional à melhor saúde da parte apelada”.
Ao TJRJ, um plano de saúde sustentou que o procedimento solicitado estava vinculado somente aos casos de acidentes pessoais ou de câncer de mama. “O pedido médico encaminhado pela parte agravada/autora ostenta finalidade eminentemente estética, o que não se coadunaria com a natureza do Plano de Saúde, cujo objetivo é o tratamento de doenças que acometem seus beneficiários”.
Nos julgamentos, todos os magistrados citaram o parecer técnico da ANS, que entende que “procedimentos como mastectomia; histerectomia, ooforectomia ou ooforoplastia, tiroplastia dentre outros, que constam listados no rol sem Diretriz de Utilização e não possuem qualquer restrição de cobertura expressa no nome do procedimento, obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, ainda que no âmbito do processo transexualizador. nos termos do artigo 6º, §1º, inciso I, da RN nº 465/2021, serão de cobertura”.
No TJSP, a desembargadora Fernanda Gomes Camacho julgou no sentido de que, “uma vez constatado o caráter não estético do procedimento, necessário à reparação da incongruência entre a aparência física e autoimagem da autora, como forma de preservação da dignidade e da saúde humana, a negativa de cobertura se entremostra abusiva”.
Nos três casos, os desembargadores negaram os recursos das operadoras de saúde e as obrigaram a custear os procedimentos de readequação sexual.
Obrigação de fazer
Nos processos observados, todas as operadoras de saúde foram obrigadas, em 2º grau, a realizar o procedimento de readequação sexual dos pacientes. Em uma ação no estado de São Paulo, um juiz entendeu que o plano de saúde não era obrigado a realizar a cirurgia já que “ainda que tenha a parte autora indicação para redesignação sexual, isso não permite que se atribua ao plano de saúde requerido o ônus do respectivo custeio, por se tratar de tratamentos cirúrgicos de modificação do corpo, cuja exclusão de cobertura encontra-se no contrato”.
Na 2ª instância, porém, a sentença foi reformada, com base no parecer técnico nº 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e a operadora foi obrigada a realizar a cirurgia e indicar um cirurgião à paciente.
Com relação à obrigação de fazer em tutela de urgência, o desembargador Alcides Leopoldo reafirmou que “é inequívoca a necessidade da realização da cirurgia”, porém, no caso, não estavam “presentes as situações de urgência/emergência”, entendeu.
Ao contrário das ações de obrigação de fazer, as ações que solicitam reembolso de procedimentos de readequação sexual não têm um entendimento pacificado nos tribunais.
Reembolsos de cirurgias de readequação
No TJSP, um paciente trans solicitou que o plano reembolsasse os valores gastos com o procedimento, fora da rede credenciada, após a negativa de realização. O desembargador João Francisco Moreira Viegas decidiu que a negativa da operadora em realizar a cirurgia foi indevida.
Porém, com relação ao reembolso, Viegas decidiu que “deverá ela [a operadora de saúde] suportar as despesas oriundas do tratamento do segurado, mas apenas até o limite do valor que seria pago caso o atendimento tivesse ocorrido nos hospitais da rede credenciada, correspondente ao plano do qual o segurado é beneficiário”.
Em um caso parecido, a desembargadora Teresa de Andrade Castro Neves, do TJRJ, não concedeu reembolso de procedimentos de readequação sexual a uma paciente que realizou as cirurgias fora da rede credenciada. A magistrada destacou que “o contrato não prevê a possibilidade de atendimento fora da rede credenciada, tampouco o reembolso de despesas hospitalares, salvo quando expressamente autorizado”. E continuou: “o consumidor tem o direito de escolher livremente o estabelecimento hospitalar em que deseja passar pelos procedimentos, todavia, os custos de tal escolha não podem ser imputados ao plano de saúde, quando não existe no contrato de prestação de serviços cláusula que preveja reembolso de despesas”.
Neves acrescentou que, nos casos em que não há rede credenciada disponível para realizar o procedimento, a paciente teria o direito de receber o reembolso dos procedimentos. A rede credenciada e a realização de cirurgias de readequação sexual também foram debatidas nos TJs.
Rede credenciada
No TJSP, um plano de saúde foi condenado ao custeio ou à realização de procedimentos de readequação sexual após os magistrados entenderem que a inação do plano ao indicar médico da rede credenciada pressupõe recusa de cobertura.
Na ação, a paciente solicitou que o plano fosse obrigado a realizar ou custear sua cirurgia. O plano de saúde afirmou que não encontrou nenhum pedido de cirurgia de readequação feito pela paciente e que isso seria necessário para a autorização do procedimento.
Porém, quando a mulher pediu que fosse indicado um médico da rede conveniada que poderia fazer o relatório e liberar a cirurgia, o plano negou cobertura, afirmando que o procedimento estava fora do rol. No caso, prevaleceu o entendimento de que se a ré não indicou profissional conveniado que realizasse a cirurgia, de forma excepcional, parte-se do pressuposto de que a ré se recusou à cobertura do procedimento.
No mesmo tribunal, uma paciente alegou que a operadora de saúde negou cobertura de um procedimento e que não havia, na rede credenciada, médicos aptos a oferecer o tratamento nos moldes do que lhe foi prescrito. A desembargadora Clara Maria Araújo Xavier, no mesmo sentido das outras decisões, julgou que a negativa de cobertura é indevida.
Mas, com relação à rede credenciada, Xavier destacou que “a simples preferência por um profissional determinado ou até mesmo a maior habilitação desse profissional em relação aos credenciados não cria o dever de custeio. Se há divergência de indicações médicas e a parte autora prefere uma delas, não surge daí o direito de exigir da operadora a cobertura por essa escolha, cabendo apenas, se contratualmente previsto, o regime de reembolso”, afirma e continua: “Da análise dos autos, não se verifica qualquer prova da inexistência de profissional e hospital aptos a realizar os procedimentos prescritos à recorrida”.
Indenização
Com relação à indenização por danos morais, alguns magistrados entendem que a negativa de cobertura não é apenas um dissabor e causa angústia à saúde física e psíquica. Outros desembargadores julgam que a negativa por parte das operadoras não afrontam a jurisprudência ou tentam retardar injustificadamente o sofrimento das pacientes.