As fraudes no reembolso de planos de saúde ganharam destaque no cenário pós-pandêmico, embora já fosse uma prática recorrente. Desde distorcer as informações do recibo, reembolso múltiplo ao duplicar o procedimento, inflacionar valores, até utilizar do login e senha de clientes e informar nomes de empresas de fachada, tanto o beneficiário quanto o plano de saúde saem prejudicados.

É comum que procedimentos que não sejam cobertos pelos planos de saúde, grande parte deles sendo de caráter estético, passem por fraudes de reembolso. No caso da utilização do login e senha do cliente, também chamado de “reembolso assistido”, o fraudador pede tais informações sigilosas. Após ter os dados em mãos, é solicitado o ressarcimento os valores de procedimentos realizados ou não.

O golpista também pode entrar em aplicativos do plano e trocar a conta bancária que receberá o reembolso, criar uma conta bancária no CPF do beneficiário, dentre outros crimes.

Segundo um levantamento da Abramge, a Associação Brasileira de Planos de Saúde, existem 135 inquéritos da polícia abertos investigando casos de fraudes no reembolso. Nomes de empresas como Hapvida, NotreDame Intermédica, Amil e SulAmérica estão envolvidos.

Entenda sobre como as fraudes acontecem

Saiba como os fraudadores aplicam os golpes para estar atento ao que você deve ou não informar:

  • Recibo falsificado: tanto o procedimento, quanto a empresa podem ser falsificados;
  • Inflacionar valores: preços de procedimento mais caros e serviços que não foram realizados são adicionados no reembolso;
  • Duplicação do procedimento: o reembolso é solicitado múltiplas vezes para um mesmo procedimento;
  • Serviços não cobertos pelo plano: solicitação do reembolso para procedimentos que não estão previstos na cobertura do plano de saúde ou alteração no registro do procedimento para que o mesmo seja encaixado na cobertura;
  • Utilização de informações sigilosas: quando o fraudador solicita o acesso do usuário em aplicativos, por exemplo, e o utiliza para solicitar reembolso e recebê-lo ou para realizar algum procedimento.

As fraudes prejudicam empresa e cliente, uma vez que a perda de dinheiro acarreta na diminuição de cobertura dos planos de saúde, bem como uma maior burocracia para obtê-lo. Pelo lado do cliente, provar que o procedimento de saúde não foi feito por ele e receber o reembolso do valor cobrado pelo plano é um processo incômodo, longo e caro.