O juiz Alexandre Elias Filho, da 8ª Vara Cível de Cuiabá, determinou que a Unimed Cuiabá, custeie o tratamento indicado consistente em duas sessões semanais de equoterapia, no Haras Twin Brothers, enquanto o método for útil e necessário ao desenvolvimento psicossocial de uma criança autista, enquanto houver necessidade. A decisão foi publicada nesta semana no Diário de Justiça do Estado (DJE), e está caráter de mérito, ou seja, não cabe mais recurso.
A ação foi ajuizada pela mãe da criança, ao qual relatou que seu filho foi diagnosticado com Autismo Infantil, motivo pelo qual apresenta quadro crônico, com dificuldade de aprendizado, agitação intensa e dificuldade de socialização, necessitando de acompanhamento contínuo.
“Aduz que além das medicações prescritas e acompanhamento médico constante, o autor realiza várias terapias, a fim de estimularem seu desenvolvimento e reduzirem os sintomas resultantes de seu quadro clínico, dentre elas, a equoterapia, que até então era realizada através de convênio com a Secretaria Municipal de Educação. Salienta, no entanto, que, quando necessitou ser transferido para rede estadual de ensino, deixou de fazer jus ao benefício, sendo que, ao ingressar com pedido administrativo junto ao plano de saúde da ré, teve o pedido negado, sob a alegação de que a equoterapia não se encontra no rol de cobertura obrigatória”, diz trecho do processo.
Diante disso, ajuizou o processo com “tutela de urgência” para que procedesse com as sessões de equoterapia para o menor no Haras Twin Brothers, já que além de ser o local mais próximo de sua residência, é onde a criança realiza a terapia há vários anos, estando adaptado aos animais e a equipe técnica. “No mérito, requereu a procedência da ação, para que o réu mantenha a realização da reabilitação do menor, por meio das sessões semanais de equoterapia, enquanto o método for útil e necessário ao desenvolvimento psicossocial do paciente”, disse a defesa da criança.
Já a defesa da Unimed apresentou contestação afirmando que a cobertura do tratamento denominado equoterapia foi negado por inexistência de previsão no Rol da ANS e que o plano disponibiliza aos seus usuários terapias pelos métodos convencionais, com comprovação científica de eficácia para a patologia do autor.
“Defende a inexistência de obrigação legal e cobertura contratual quanto ao procedimento solicitado; alternativamente, pontua sobre a possibilidade de reembolso de despesas relativas à tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato, observado o regimento de coparticipação. Requereu a improcedência dos pedidos”, pediu a Unimed.
O juiz, por sua vez, em análise ao processo, afirmou que no contrato firmado entre as partes não há cláusula de exclusão e/ou limitação quanto ao custeio do procedimento solicitado pelo médico do menino. “Nos termos da mencionada resolução normativa, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Assim sendo, em que pesem os argumentos da ré levantados em sua contestação, mostra-se pertinente a sua responsabilização pelo custeio do tratamento, diante do quadro do menor, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado”, explicou.
Com isso, determinou que a empresa Unimed custeie todo procedimento. “Posto isto, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, julgo procedente com resolução do mérito os pedidos formulados por Lucas Wilson Oliveira Basto, representado por sua genitora em face da Unimed Cuiabá, para determinar que a ré custeie o tratamento indicado consistente em duas sessões semanais de equoterapia, no Haras Twin Brothers, enquanto o método for útil e necessário ao desenvolvimento psicossocial do paciente, conforme laudo médico”.
O juiz ainda condenou a Unimed a pagar as custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.