O Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) confirmou liminar que determinou à Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico a realização de cirurgia de Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo em beneficiária do plano de saúde. A decisão é da Quinta Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do TJGO. Os magistrados seguiram voto do relator, em voto do relator desembargador Maurício Porfírio Rosa.

A tutela de urgência havia sido revogada pelo juízo da 9ª Vara Cível de Goiânia sob o entendimento de que a recusa do plano de saúde está amparada em cláusula contratual válida. Além disso, que o procedimento diz respeito somente à área odontológica e a autora não possui o plano nessa área.

Contudo, o entendimento do relator do recurso foi no sentido de que o prestador de serviços de plano de saúde deve promover a cobertura, de forma ampla, de todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde do segurado. Com a ressalva tão somente das exceções previstas em legislação específica. E que o procedimento solicitado não diz respeito única e exclusivamente a atendimento odontológico, e está previsto no rol de da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No recurso, o advogado Alexandre Marins defendeu que o procedimento solicitado não é considerado como odontológico ou de cobertura apenas para plano de saúde odontológico, e deve ser realizado em ambiente hospitalar, mediante internação. Sustentou que o próprio contrato estabelece que os procedimentos dessa natureza listados no rol de procedimentos da ANS possuem cobertura pelo plano de saúde contratado.

Afirmou que o procedimento de Reconstrução de Mandíbula com Enxerto Ósseo está previsto de forma expressa na Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS. Assim, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação assistencial hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência.

Cobertura

Em seu voto, o relator esclareceu que, se houver previsão de cobertura de tratamento para a doença, não pode a operadora do plano de saúde questionar a necessidade e efetividade das técnicas prescritas pelo médico. Isso porque a análise do tratamento mais indicado para o paciente compete exclusivamente ao médico responsável.

Além disso, que o fato de o profissional a indicar o tratamento cirúrgico ser um odontólogo e não um médico, em nada altera o dever de cobertura mínima obrigatória para o plano-referência com atendimento hospitalar. Citou a RN nº 465/2021, que preceitua que, diante da complexidade da especialidade buco-maxilo-facial, deve o plano de saúde hospitalar garantir a cobertura para tais procedimentos.