Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou o recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) — e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada. O recurso da Amil era contra a resolução normativa 539/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA, reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para indivíduos com transtornos de desenvolvimento. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para esses transtornos.
Mas quais especialidades convencionais e não convencionais são essas? A advogada e especialista em Direito Médico Mérces da Silva Nunes — sócia titular do escritório Silva Nunes Advogados — explica.
“O transtorno do espectro autista é uma condição que afeta a comunicação, a interação social e o comportamento. O tratamento para o TEA é geralmente multidisciplinar. Dentre as especialidades convencionais estão a neurologia (especialidade médica que se dedica ao estudo do sistema nervoso); a psiquiatria (que trata de transtornos mentais, incluindo o TEA); a psicologia (que se dedica ao estudo do comportamento humano, e que pode ajudar no diagnóstico e tratamento do TEA); a fonoaudiologia (que trabalha com a comunicação humana, incluindo a fala e a linguagem); a terapia ocupacional (que se concentra em ajudar as pessoas a desenvolver habilidades para realizar atividades do cotidiano); e a educação especial (que se dedica a desenvolver e implementar estratégias de ensino para pessoas com deficiência, incluindo o TEA).”
Segundo Mérces, as especialidades não convencionais que podem ser utilizadas no tratamento do TEA, por sua vez, incluem vários métodos — como o ABA (Applied Behavior Analysis) TEA, que faz uma abordagem terapêutica baseada em evidências para tratar crianças com autismo. “O método analisa o comportamento da criança; identifica aqueles considerados problemáticos; e trabalha para substituí-los por comportamentos positivos. O método é altamente estruturado, individualizado e intensivo, geralmente envolvendo mais de 20 horas de terapia por semana. O objetivo final do método ABA TEA é ajudar a criança a desenvolver habilidades que lhe permitam alcançar o máximo potencial em todas as áreas.”
Nas especialidades não convencionais há também o TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children), um método de intervenção para crianças e adultos com TEA e outras deficiências de comunicação; o Modelo Denver de Intervenção Precoce (também conhecido como Denver Model); a Comunicação Alternativa e Suplementar (CAS), abordagem que utiliza sistemas de comunicação não-verbal ou parcialmente verbais para ajudar pessoas com dificuldades de comunicação a se expressarem; e a Integração Sensorial, uma abordagem terapêutica que visa melhorar a capacidade do cérebro em processar e interpretar as informações sensoriais recebidas do ambiente. Há também outras terapias não convencionais empregadas no tratamento de TEA: a terapia com animais treinados para ajudar no tratamento de diversos transtornos; a acupuntura; a musicoterapia; e a aromaterapia.
Ainda assim, existem situações em que os usuários não têm direito ao reembolso pela contratação de tratamentos multidisciplinares? “No Recurso Especial de no 2.043.003 — SP, de relatoria da ministra Nancy Andrighi, o STJ decidiu sobre ‘a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada’”, reitera Mérces Nunes, acrescentando, porém, que “o STJ afirmou que, segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratadas com o plano de saúde”.
Mérces observa que o STJ “aduziu que se distinguem, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS”.