A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi a favor do reembolso aos pais de uma menina com meningomielocele por gastos com exames e consultas fora da rede credenciada do plano de saúde.
Os ministros citaram como justificativa a regra editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que impõe responsabilidade às empresas de saúde pelos custos realizados em emergência e urgência, sempre que inviabilizado o uso da rede própria.
“Considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador na rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico, inclusive sob pena da operadora incorrer em infração de natureza assistencial”, destacou a ministra e relatora do caso Nancy Andrighi em seu voto.
Uma decisão em 1º grau do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) já havia condenado a operadora a reembolsá-los em R$ 8.230.
Segundo o processo, os pais procuraram os profissionais credenciados à empresa Amil, que encaminharam a outros especialistas, na modalidade particular. Isso teria ocorrido porque eles não seriam especializados nessa condição.
Durante a gestação, mãe e bebê passaram por cirurgia intrauterina para a meningomielocele, defeito na coluna e na medula que ocorre no início da gravidez.